Il existe plusieurs types de chirurgie : la chirurgie esthétique – qui répond souvent à un besoin de confort personnel, non motivé par des raisons médiales – et la chirurgie réparatrice qui vise à reconstruire l’apparence physique suite à un grave accident, une malformation ou une maladie. Comment sont remboursées ces différentes interventions ? À quel taux et à quelles conditions ? Réponses.
Si des abus ont pu exister par le passé, le domaine de la chirurgie, quelle qu’elle soit, devient de plus en plus encadré. Chaque intervention doit au préalable faire preuve d’une réelle nécessité médicale, ou à défaut, être validée par un professionnel pour éviter tout risque pour la santé.
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Chirurgie esthétique : dans quels cas les opérations sont prises en charge ?
La chirurgie esthétique (ou plastique) concerne, entre autres, les opérations d’augmentation mammaire, les liftings, les liposuccions. Il faut savoir que le remboursement de ces interventions est très contrôlé par la Sécurité sociale. Certains types d’opérations sont pris en charge mais restent très spécifiques et répondent à des critères médicaux précis :
- La rhinoplastie est remboursée uniquement lors de troubles respiratoires graves ;
- La réduction mammaire est prise en charge si au moins 300 g de glande mammaire est enlevée dans chaque sein ;
- Le remboursement est effectif lors d’une opération de la mâchoire dans le seul cas d’une mastication gênante ;
- Il l’est tout autant, dans le cas de l’intervention dite du “tablier abdominal”, (opération qui a pour objectif de retirer une partie de la peau du ventre), s’il recouvre partiellement le pubis ;
- La prise en charge est acceptée si le décollement des oreilles s’avère trop important chez les enfants et les adultes (otoplastie) ;
- Elle l’est aussi dans le cas de malformations de naissance ;
- Enfin, les soins sont remboursés dans le cas d’interventions de chirurgie esthétique suite à un accident de la route, une morsure de chien ou une brûlure…
Notez que toute autre intervention de chirurgie plastique purement esthétique – à l’instar des mini-lifting faciaux et de l’augmentation mammaire par exemple – n’est en aucun cas remboursée par l’Assurance maladie ou les mutuelles. Les coûts sont à l’entière charge des patients.
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Et du côté de la chirurgie réparatrice ?
Toutes les opérations de chirurgie réparatrice sont entièrement prises en charge par l’Assurance maladie. Elles doivent cependant être réalisées dans un établissement hospitalier public ou relevant d’un accord conventionné avec l’État.
Toutefois pour vous assurer que les actes de chirurgie sont remboursés, vous devez adresser une demande de prise en charge au médecin-conseil de l’Assurance maladie. En effet, ce professionnel déterminera si l’intervention chirurgicale que vous convoitez, permettra de résoudre le préjudice moral ou psychologique exercé de façon quotidienne à l’école ou dans la vie d’entreprise, que vous subissez. Si vous n’avez pas de réponse sous 15 jours, considérez la demande comme acceptée.
Les mutuelles remboursent-elles des interventions chirurgicales ?
En ce qui concerne la chirurgie plastique, la plupart des mutuelles assurent le reste à charge à hauteur de 100 % (sur la base de la prise en charge de la Sécurité sociale). Il est néanmoins nécessaire de se rapprocher de sa complémentaire santé afin de connaître les garanties précises de son contrat.
En revanche, toutes les opérations de chirurgie réparatrice sont, sauf rare exception, remboursées par les mutuelles. Elles assurent notamment les frais de dépassement d’honoraires exercés par les médecins.
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